2022-03-22 11:44:22 作者：俞北瑜、包文超
作者：海华永泰律师事务所 俞北瑜、包文超
我国现行传染病监测的相关法律规范针对法定传染病可谓行之有效，但对于新型传染病的监测仍存在有监测路径不清、监测敏感性不足，以及防范疫情漏报情形不力等问题。本文仅仅围绕厘清和完善新型传染病监测的法制化路径这一意旨，基于前文所述论的我国新型传染病监测的法律体系，在厘定新型传染病的定义的基础上，提出并分析我国监测新型传染病的三种可能路径，即疑似传染病的监测路径、以不明原因肺炎为代表的个案型不明原因疾病的监测路径、群体性不明原因疾病的监测路径，下文详述之。
一、新型传染病的定义梳理
我国传染病监测相关的法律规范对新型传染病既未统一使用相关术语，也未对其内涵和外延做出明确统一的定义。本文旨在通过对散落在多个规范性文件中的可能具有新型传染病之含义的专有名词进行梳理和分析，以探求新型传染病监测的可能路径。
经查阅传染病监测相关的法律条文，具有类似于“新型传染病”含义的专有名词散落在不同法律规范性文件中，其中包括了《传染病防治法》中第四条和第三十条中的“突发原因不明疾病”，及其第三十一条中的“疑似传染病”，《突发公共卫生事件应急条例》第十九条中的“可能发生的传染病暴发与流行”、“群体性不明原因疾病”，《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的中的“不明原因肺炎”、“新发传染病”，以及《国家突发公共卫生事件应急预案》中的“新传染病”。
1.新型传染病的内涵
本文认为，新型传染病的内涵可广义理解为包括了《传染病防治法》第十七条所规定的“国外发生、国内尚未发生的传染病”和“国内新发生的传染病”。前文所述的《国家突发公共卫生事件应急预案 》中的“新传染病”，其定义与《传染病防治法》第十七条中新型传染病内涵一致。此外，《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》中的“新发传染病”，其定义为“发生本县（区）从未发生过的传染病”，系反映传染病监测管理按区县地域划分的特点，实则也与《传染病防治法》第十七条新型传染病内涵一致。因此，本文所述的新型传染病与散落在相关规范性文件中的“新传染病”、“新发传染病”应作内涵一致的理解。
2.新型传染病的外延
对于出现在传染病监测相关规范性文件中的“可能发生的传染病暴发与流行”、“群体性不明原因疾病”(同“发生或者发现不明原因的群体性疾病的”)、“不明原因肺炎”、“突发原因不明疾病”、“疑似传染病”，本文认为上述专有名词皆属于新型传染病的外延。这些专有名词之间既有联系，又有区别。“可能发生的传染病暴发与流行”与《国家突发公共卫生事件应急预案 》规定的“重大传染病疫情”应作一致意思理解，其皆包括了《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》第四部分中规定的“不明原因肺炎”，因此，“可能发生的传染病暴发与流行”与“不明原因肺炎”是一种上下位概念的关系。所述的“突发原因不明疾病”可以是群体性不明原因疾病，也可以是个案型突发不明原因疾病。
同时，“不明原因肺炎”属于“突发原因不明疾病”中的个案型突发不明原因疾病。因此，“突发原因不明疾病”包括了“群体性不明原因疾病”、“不明原因肺炎”的含义。具言之，新型传染病的出现初期作为“突发原因不明疾病”，其可能以“群体性不明原因疾病”的形式被发现，也可能以不明原因肺炎为代表的个案型突发原因不明疾病的形式被发现。
此外，依据《传染病防治法》第三十一条规定，“任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告”。同时，国务院法制办公室对《传染病防治法》该条释义认为，该疑似传染病应包括法定传染病和非法定传染病。因此，新型传染病未经法定程序被纳入为法定传染病管理前，因初期尚未被确诊的，亦以疑似非法定传染病的形式所表现。
二、新型传染病的监测路径之分析
如前所述，新型传染病在未确诊前可能以“疑似传染病”的形式被监测；在监测突发公共卫生事件层面，新型传染病若表现为群体性不明原因发病，则以“群体性不明原因疾病”的形式被监测；若是个案散在的突发不明原因发病，例如在此次新冠疫情事件中，则可以“不明原因肺炎”的形式被监测。对此，本文对这些发现新型传染病的可能路径进行如下分析。
01
疑似传染病的监测路径
1.疑似传染病的概念厘定
《传染病防治法》多处条文中出现了专有名词“疑似传染病”，但其含义并不明确。虽然该法第七十八条对“疑似传染病”作出定义，即 “传染病人和疑似传染病病人指根据国务院卫生行政部门发布的《传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人”。然而，该定义仍然未能合理界定疑似传染病的范围，其仅指代该法第三条所规定的甲乙丙类法定传染病的疑似病例，还是也包括了非法定传染病的疑似病例，对此尚未明确。对“疑似传染病”的合理解释，直接涉及到新型传染病发生时能否以疑似传染病的名义进行报告。
值得注意的是，“疑似传染病”在《传染病防治法》不同条款中的含义存在矛盾，对此，本文认为应追溯立法之目的，对不同的条款中的“疑似传染病”做不同的理解：其中，如《传染病防治法》第三十二条规定，“港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关发现甲类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人时，应当按照国家有关规定立即向国境口岸所在地的疾病预防控制机构或者所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门报告并互相通报。”从公权力谦抑性的角度，该疑似传染病病人应限缩解释为法定传染病；如《传染病防治法》第三十一条规定，“任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告”，此处的疑似传染病，依据国务院法制办公室对《传染病防治法》该条释义认为，应既包括法定传染病，也包括非法定传染病。这样的解释符合传染病群防群治的基本经验，亦符合新型传染病频发背景下的传染病监测的立法目的。
2.疑似传染病监测的路径分析
依据《传染病防治法》第三十条规定，医疗机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。依据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十八条规定，责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病按照甲类管理的疾病病人或疑似病人时，应于两小时内进行网络报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告等。
据此，《传染病防治法》规定需进行疫情网络直报的疑似传染病被限定为法定传染病。在传染病监测的实务中，在疫情网络直报系统的界面显示，疑似传染病可录入的病种分类也仅限于法定传染病。这也导致了一旦出现某种新型传染病，以“疑似传染病”进行网络报告的途径无法实现。
对此，本文认为，虽然新型传染病不能按照疑似传染病进行网络直报，但依据《传染病防治法》第三十一条的规定，任何单位和个人仍然有报告的义务，应仍需通过电话、传真、邮寄等其他非网络直报方式报告至相应疾病预防控制中心。
疑似传染病的网络直报限于法定传染病这一做法，具有一定的合理性。至于原因，大抵出于卫生经济学的考量，并不是所有的非法定传染病的散在性病例都需要纳入传染病网络直报系统。因此，新型传染病作为非法定传染病，其通过“疑似传染病”进行网络上报存在着一定障碍。本文认为，单纯以疑似传染病作为发现新型传染病的监测路径，其弊端明显：首先，《传染病防治法》第三十一条只规定了义务，却未有规定相应的法律责任，仅是宣誓性条款；其次，非网络直报形式易受地方保护主义的干预，导致疫情预警、通报、公布，以及疫情控制的延误。因此，疑似传染病监测应是新型传染病的监测路径的良好补充，单纯以疑似传染病作为发现新型传染病的监测路径不具有可操作性。
02
不明原因肺炎的监测路径
1.不明原因肺炎的概念
不明原因肺炎属于突发公共卫生事件中重大传染病疫情的范畴，其监测的目的是为了筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施。
依据《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》第二部分规定，同时具备以下四条不能作出明确诊断的肺炎病例为不明原因肺炎，即：
1） 发热（≥ 38℃）；
2） 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征的影像学特征；
3） 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；
4） 经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。
因此，不明原因肺炎具有明确的定义，对其理解并非如文中所表述的未能确诊病因的肺炎感染疾病。
2.不明原因肺炎监测的路径分析
虽然新型传染病的概念远大于不明原因肺炎，但从二十一世纪的传染病流行情况来看，SARS疫情、甲流NIHI疫情、禽流感疫情、新冠疫情等皆是以呼吸道症候群为表现。因此，在新型传染病的监测层面，不明原因肺炎的监测路径具有典型性。在报告程序及时限方面，《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》规定了医疗机构的临床医务工作者发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。
不明原因肺炎的监测路径对于对于某些特定的呼吸道症候群的新型传染病具有较好的监测效果。但其弊端在于，不明原因肺炎创设的目的是为了筛查可能的SARS病例和人禽流感病例，故其限定条件有所特指，并不适合用来发现所有的呼吸道症候群或以其他症候群为表征（如胃肠道传染病）的新型传染病。因此，以不明原因肺炎作为发现新型传染病的监测路径是监测以类似于SARS病例和人禽流感病例等以呼吸道症候群为主的新型传染病的有效途径，但鉴于其筛查范围过窄，单纯以不明原因肺炎作为发现新型传染病的监测路径不具有可操作性。
03
群体性不明原因疾病的监测路径
1.群体性不明原因疾病的概念
群体性不明原因疾病属于突发公共卫生事件中的一大类，依据《突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》规定，群体性不明原因疾病指的是两周内一个医疗机构或同一自然村寨、社区、建筑工地、学校等集体单位发生有相同临床症状的不明原因疾病三例及以上。
2.群体性不明原因疾病监测的路径分析
医师在诊疗发热病人时需搜集患者的诸如境外逗留史、饮食习惯等流行病学史相关信息，若是多个病例在相近时间内出现相似临床表现，又具有相同的流行病学史，则应高度怀疑是否构成群体性不明原因疾病。若构成，则医师应依据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十九条,应当在2小时内以电话等方式向属地疾病预防控制中心报告，具备网络直报条件的要同时进行网络直报，不具备网络直报条件的则邮寄出纸质报卡。
群体性不明原因疾病的监测路径对于新型传染病的发现具有较好的优势，其相较于疑似传染病的监测路径，对病例报告的时限、程序、方式方面具有法定要求，而相较于不明原因肺炎的监测路径，其所监测的病种范围更广泛。然而，群体性不明原因疾病也具有一定的弊端，其发现有赖于医师对多起不明原因疾病的个案信息掌握，一方面，这需要医师对数个不明原因疾病患者的流行病学调查较为详细，能否将数个病例联系在一起受医师的执业水平影响较大；另一方面，同时期感染的不同患者极有可能前往不同医院就诊，或仅就药店进行购药治疗，这亦将阻碍群体性不明原因疾病监测的敏感性。
三、新型传染病开展症状监测的必要性
从此次新冠疫情的处置时效来看，群体性不明原因疾病的监测路径在敏感性方面仍然有待进一步提高，对此，对传染病防治开展症状监测具有必要性。与传统公共卫生监测相比，症状监测对于新型传染病的监测具有相当高的敏感性，因为前者是以特定病例的诊断为基础，而后者是以非特异性的症状为基础。在临床实务中，医师在诊治发热、腹泻等症状的患者时往往会采取对症治疗的策略，而非对因治疗，故症状监测的设计即顺应了临床诊疗实务的这一特点。在症状监测的管理流程中，按照上海市长宁区症状监测的做法，首先，基层医疗机构负责搜集以流感症候群、发热呼吸道症候群、发热肺炎症候群、腹泻症候群等数据信息；其次，相应的疾病预防控制中心定期将上述数据信息进行统计分析，经结果与既往的基线水平比较后，若监测数据超过了基线水平两个标准差，则视为异常信号。若一旦出现异常信号，相应的疾病预防控制中心的防疫人员应深入开展流行病学调查，以排除新型传染病的可能性。
症状监测的做法在我国其实早已验证行之有效，在2003年7月至2004年1月之间，国家疾病预防控制中心与WHO合作开发了SARS早期症状监测，取得了较好的实践。此外，在我国台湾地区，其传染病监测系统亦包括了症状监视通报系统
结语
在新型传染病监测体系下，应采取《突发卫生公共事件条例》及相关规范性文件为主，且以《传染病防治法》为辅；在突发卫生公共事件的监测中，监测应以发现群体性不明原因疾病为主，且以发现不明原因肺炎为代表的个案型突发不明原因疾病为辅。本文认为，在监测新型传染病的路径选择上，应以群体性不明原因疾病的监测路径为主轴，而疑似传染病的监测路径、不明原因肺炎为代表的个案型不明原因疾病的监测路径为重要补充。
同时，鉴于群体性不明原因疾病的监测路径仍然是以疾病诊断为基础，导致在新型传染病的监测上敏感度仍有待提高。据此，本文提出应常规开展症状监测这一监测路径，并建议在修订《传染病防治法》时，应总结当前症状监测的成功经验，将症状监测上升为法律规定，并明确医疗机构以及疾病预防控制中心各自的职责及相应责任。
编辑：海洋